Kwestionariusz przyjęcia

KWESTIONARIUSZ

PRZYJĘCIA DO INTERNATU ZESPOŁU SZKÓŁ NR 6 W EŁKU

 

I. Proszę o przyznanie miejsca w Internacie ZS nr 6  w roku szkolnym 20……../20……..

……………………        …………………….                    ………………………………

        imię                                           drugie imię                                             nazwisko /litery drukowane/

…………………………      ………………………       …………………………………………….

data i miejsce urodzenia              PESEL UCZNIA                   imiona i nazwisko rodziców/opiekunów prawnych/

……………………………………………                                   …………………………………………

klasa i symbol klasy w roku zamieszkania                                     nazwa szkoły i rodzaj/LO, Tech., ZSZ

……………………………   ……………………..       ……./……    …………….    ……………………………..

miejscowość zamieszkania    ulica                             nr domu/mieszk.   powiat            nr telefonu do rodziców 

Dodatkowe okoliczności uzasadniające konieczność zamieszkania w internacie…………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. Oświadczenie rodziców:

    Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym.

    Upoważniam wychowawców Internatu ZS nr 6 do zasięgania wiedzy o stanie postępów w nauce /ocen szkolnych/ i absencji na zajęciach szkolnych mojego dziecka /cel: dostosowanie oddziaływań wychowawczych/.

   Zobowiązuje się do systematycznego wnoszenia opłat /do 10-go każdego m-ca/oraz do ewentualnego pokrycia kosztów napraw pomieszczeń i wyposażenia celowo zniszczonego przez mojego syna/córkę.

………………………………..                                            ……………………………………               

data, miejscowość                                                                         podpis ucznia                            

……………………….........................................                         …………………………………………………..

czytelny  podpis RODZICA(matki)/opiekuna prawnego            czytelny podpis RODZICA(ojca)/opiekuna prawnego

 

III. Decyzja przyjęcia do Internatu ZS nr 6 w Ełku:

Przyznano/nie przyznano miejsce w Internacie ZS nr 6 w r. szkol. 20……../20………….

Uzasadnienie:……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………

                                                            ………………………………………………….

                                                                     Data i podpis Kierownika Internatu