Kwestionariusz przyjęcia

KWESTIONARIUSZ

PRZYJĘCIA DO INTERNATU ZESPOŁU SZKÓŁ NR 6 W EŁKU

 

I. Proszę o przyznanie miejsca w Internacie ZS nr 6  w roku szkolnym 20……../20……..

……………………        …………………….                    ………………………………

        imię                                           drugie imię                                             nazwisko /litery drukowane/

…………………………      ………………………       …………………………………………….

data i miejsce urodzenia              PESEL UCZNIA                   imiona i nazwisko rodziców/opiekunów prawnych/

……………………………………………                                   …………………………………………

klasa i symbol klasy                                                                      nazwa szkoły i rodzaj/LO, Tech., ZSZ

……………       ………………   ……………………..             ……./……    …………….    ……………………………..

kod        miejscowość zamieszkania    ulica                             nr domu/mieszk.   powiat            nr telefonu do rodziców 

Dodatkowe okoliczności uzasadniające konieczność zamieszkania w internacie…………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………

II. Oświadczenie rodziców:

 
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym.   
Upoważniam wychowawców Internatu ZS nr 6 do zasięgania wiedzy o stanie postępów w nauce /ocen szkolnych/ i absencji na zajęciach szkolnych mojego dziecka /cel: dostosowanie oddziaływań wychowawczych/.
Zobowiązuje się do systematycznego wnoszenia opłat /do 10-go każdego m-ca/oraz do ewentualnego pokrycia kosztów napraw pomieszczeń i wyposażenia celowo zniszczonego przez mojego syna/córki.
      ……………………………………                                                                                                       ................................................
           
 
data, miejscowość                                                                                                                                      podpis ucznia           
                
……………………….........................................                                                                                   …………………………………………………..
czytelny  podpis MATKI/opiekuna prawnego                                                                                             czytelny podpis OJCA/opiekuna
prawnego